Cambiamento e Resistenza in Terapia

L'aderenza veloce al trattamento

Autori: Edoardo Giusti - Florinda Barbuto
Casa Editrice: Sovera
Data di pubblicazione: 2014
pp 416
€ 39.00
ISBN: 9788866521600

L'evoluzione esistenziale procede naturalmente nel suo perenne mutare in divenire. Le terapie psicologiche utilizzano interventi focalizzati sul cambiamento intenzionale tramite valutazioni diagnostiche e metodologie plurime per identificare e interrompere comportamenti disadattivi. La resistenza al processo trasformativo è inclusa nel percorso terapeutico e rappresenta un fattore ineludibile per avanzare verso l'estinzione dei sintomi e la modificazione consapevole della personalità.

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Sommario

Introduzione
«La quantità di evidenze sia negli interventi farmacologici che in quelli psicosociali porta a concludere che, senza livelli adeguati di permanenza in trattamento, sarebbe difficile per le persone trarre il massimo profitto dal trattamento […]. Senza la cooperazione attiva dei partecipanti, il trattamento non può raggiungere l'effetto desiderato. Pertanto è possibile affermare che lo sviluppo di approcci più efficaci per migliorare l'aderenza è una sfi da cruciale per tutti gli operatori» (Zweben, Zuckoff, 2004, p. 362).

1. Il cambiamento: come e perché le persone cambiano
«È difficile, se non impossibile, cambiare quando troviamo difficile cambiare. Al contrario, quando ci alleggeriamo e ci rilassiamo, il cambiamento positivo sembra semplicemente avvenire. Il paradosso apparente è che quando cambiamo nel modo migliore e più efficace, semplicemente lasciamo che il cambiamento avvenga» (Hall, Duval, 2004, p. 175).
1.1 Il cambiamento
1.2 Il cambiamento in terapia
1.3 I modelli del cambiamento
1.4 Note conclusive

2. Gli ostacoli al cambiamento e la resistenza: come e perché le persone non cambiano
«Il lavoro psicoterapeutico è uno tra gli sforzi più gratificanti e frustranti che l'uomo conosca. Il fenomeno tradizionalmente etichettato come resistenza può essere un mezzo per entrambe le esperienze. È nel comprendere la così-detta resistenza in modi più salutari e umani che la frustrazione può essere ridotta e le ricompense (per il paziente così come per il terapeuta) ampliate» (Wachtel, 1999, p. 116).
2.1 Gli ostacoli al cambiamento in terapia
2.2 Quando l'ostacolo è la resistenza
2.3 La resistenza psicologica
2.4 La resistenza alla persuasione
2.5 Persuasione, influenza, manipolazione: l'etica dell'intervento
2.6 Note conclusive

3. Framework: concettualizzazioni teoriche della resistenza
«Non si cerca più qual è il modello terapeutico migliore, ma piuttosto quale è il migliore aspetto di ogni approccio per le diverse priorità terapeutiche. […] Adattare la cura alle esigenze dell'utente significa effettuare la scelta più opportuna rispetto alla personalità dell'utente, al suo problema, alle circostanze particolari, al suo contesto di appartenenza, nel momento temporale specifico» (Giusti, 2011, p. V).
3.1 La resistenza come costrutto contestuale
3.2 Teoria della reattanza
3.3 Prospettiva psicoanalitica
3.4 Prospettiva cognitivo-comportamentale
3.5 Prospettiva umanistico-esistenziale
3.6 Prospettive delle terapie familiari
3.7 Prospettiva culturale
3.8 Prospettiva integrativa
3.9 Modello Pluralistico Integrato
3.10 Note conclusive

4. Tecniche per ridurre la resistenza e aumentare l'aderenza
«I clienti a volte lavorano in contrapposizione ai loro terapeuti, un fenomeno noto come “resistenza”. Questo comportamento non è semplicemente un impedimento al trattamento, ma anche una fonte potenzialmente ricca di informazioni […] per rafforzare la relazione terapeutica, aiutare il terapeuta a comprendere meglio gli ostacoli ideografici al cambiamento e progettare interventi che possono motivare il cliente verso la crescita e l'attività terapeutica» (Newman, 1994, p. 47).
4.1 Tecniche psicoanalitiche
4.2 Tecniche cognitivo-comportamentali
4.3 Tecniche sistemiche e strategiche
4.4 Tecniche umanistico-esistenziali
4.5 Tecniche eclettiche e integrate
4.6 Homework per superare la resistenza e resistenza agli homework
4.7 Le leggi della persuasione
4.8 Imparare cosa si può cambiare e cosa no
4.9 Decisioni intuitive
4.10 Note conclusive

5. Il terapeuta e la relazione terapeutica: causa e soluzione della resistenza
«I terapeuti devono focalizzare meno sull'analizzare le resistenze del paziente e più sull'analizzare le proprie. Infatti, ogni volta che i terapeuti diventano consapevoli di una resistenza del paziente, dovrebbero cercare la  controresistenza prima di cercare di interpretare la resistenza del paziente. Spesso, quando il terapeuta ha superato la controresistenza, la resistenza del paziente sarà facile da risolvere» (Schoenewolf, 1993, p. 18).
5.1 Il terapeuta
5.1.1 Il controtransfert
5.1.2 La controresistenza
5.1.3 Gli errori del terapeuta
5.2 La relazione terapeutica
5.2.1 L'alleanza terapeutica
5.2.2 Le rotture e le riparazioni dell'alleanza
5.3 Note conclusive

6. Conclusioni
«“Sii te stesso,” egli disse, “ma esamina i tuoi sentimenti”. In altre parole, non essere schiavo di qualche rigida teoria, non seguire semplicemente un manuale, fidati della tua intuizione ma non senza metterla in discussione» (Lazarus, 2006, p. xii).
6.1 Comprendere e gestire gli ostacoli al cambiamento terapeutico
6.2 Uno strumento per il monitoraggio delle sedute e del tempo tra le sedute
6.3 La resistenza in altri ambiti
6.3.1 La resistenza nel cambiamento auto-diretto
6.3.2 La non-aderenza in ambito medico
6.3.3 Cambiamento e resistenza nel counseling e nel coaching
6.3.4 La resistenza nelle organizzazioni
6.3.5 La trappola della procrastinazione
6.4 Raccomandazioni per i clienti e per i terapeuti

Appendice: Assessment della resistenza
A. Strumenti e criteri psicoanalitici
B. Strumenti e criteri cognitivo-comportamentali
C. Strumenti e criteri della terapia di coppia, familiare e con i genitori
D. Strumenti e criteri umanistico-esistenziali
E. Strumenti e criteri integrati e transteorici
F. Valutare l'aderenza agli homework
G. Valutare l'aderenza alle prescrizioni mediche
H. Strumenti di misura dell'alleanza terapeutica
I. Strumenti per l'assessment del terapeuta
L. Strumenti per valutare il processo e gli esiti del trattamento
M. Strumenti di misura delle variabili individuali nella resistenza alla persuasione
N. Strumenti di misura della reattanza
O. Strumenti di misura della procrastinazione

Bibliografia

Introduzione (Cambiamento e Resistenza in Terapia. L'aderenza veloce al trattamento. Giusti, Barbuto, 2014, pp. 7-10).

«La quantità di evidenze sia negli interventi farmacologici che in quelli psicosociali porta a concludere che, senza livelli adeguati di permanenza in trattamento, sarebbe difficile per le persone trarre il massimo profitto dal trattamento […]. Senza la cooperazione attiva dei partecipanti, il trattamento non può raggiungere l'effetto desiderato. Pertanto è possibile affermare che lo sviluppo di approcci più efficaci per migliorare l'aderenza è una sfida cruciale per tutti gli operatori» (Zweben, Zuckoff, 2004, p. 362).

Introdurre questo testo è un compito tanto arduo quanto lo è stata la sua stesura. Quanto riportato nelle prossime pagine è il racconto di un viaggio nella letteratura sul cambiamento e sugli ostacoli che ne possono impedire la piena attuazione. L'ampia rassegna realizzata è stata costantemente supportata da riflessioni, verifiche e sperimentazioni nella pratica clinica, rese possibili grazie allo straordinario contributo di tutti quei clienti che hanno accettato di essere accompagnati nel loro processo di cambiamento, sia nei momenti in cui questo si sviluppava in modo quasi naturale e particolarmente semplice sia soprattutto in quei momenti più difficili in cui sembrava che nulla potesse aiutare a superare lo stallo in cui si era caduti. Importanti riflessioni sono state rese possibili anche grazie a quei clienti che, invece, hanno deciso di abbandonare il trattamento, in modo più o meno improvviso, più o meno prematuro, più o meno concordato, insegnando al clinico l'importanza di accogliere la loro decisione, pur rimanendo aperto e disponibile a intraprendere un eventuale percorso futuro.

Si è trattato di un viaggio che è durato molti anni, è stato lungo e complesso in quanto tale è il vasto territorio esplorato.

Parlare di cambiamento nella psicoterapia, infatti, significa parlare della psicoterapia stessa in quanto il suo obiettivo è quello di guidare la persona in un processo di trasformazione di pensieri, vissuti, comportamenti e atteggiamenti, per ridurre sintomatologie dolorose, sostituire funzionamenti disfunzionali con altri più funzionali, promuovere le risorse, sviluppare il potenziale taciuto e, in definitiva, realizzare una vita più soddisfacente.
Come scrive Ogles (2013, p. 134):
«Lo scopo della psicoterapia e di altri metodi di trattamento simili è di facilitare il cambiamento del cliente. I clienti iniziano il trattamento cercando e sperando in un cambiamento personale. I terapeuti sperano di essere efficaci nel loro lavoro di facilitare il cambiamento desiderato dal cliente. Le compagnie assicurative e altri finanziatori pagano il trattamento con l'idea che gli interventi miglioreranno (cambieranno) il funzionamento del cliente e il suo ben-essere o qualità della vita. Altri nella vita del cliente sperano che il trattamento lo aiuterà a realizzare i cambiamenti che egli (il cliente) desidera o che altri desiderano per lui allo scopo di mantenere o migliorare la qualità della relazione».

Tuttavia, nonostante il cambiamento sia l'obiettivo di coloro che si rivolgono a un professionista della relazione d'aiuto o, in alcuni casi, di coloro che li hanno spinti a rivolgersi a lui e nonostante la comprovata efficacia dei trattamenti proposti, accade di frequente che non si verifichino i risultati attesi.

Ciò può accadere per una grande varietà di motivi. Una delle più importanti e complesse cause dello stallo o del fallimento terapeutico è attribuita all'atteggiamento passivo o apertamente oppositivo dei clienti che mettono in atto quella che è comunemente definita una resistenza al trattamento o, con terminologie differenti, non-aderenza, non-compliance. Sebbene non sia ancora chiaro il rapporto di causalità tra l'aderenza al trattamento e gli esiti del trattamento (Zweben, Zuckoff, 2004), la partecipazione collaborativa del paziente è ampiamente riconosciuta come uno dei principali fattori che contribuiscono al successo della terapia (Orlinsky, Grawe, Parks, 1994; Giusti, Montanari, Montanarella, 1997; Kazantzis, Deane, Ronan, 2000; Orlinsky et al., 2004; Huppert, Ledley, Foa, 2006; Tryon and Winograd, 2011b; Bohart, Imel, 2013).

Riconoscere la responsabilità del paziente non significa ovviamente assumere un atteggiamento giudicante, bensì evidenzia la necessità che egli aderisca al trattamento al fine di garantirne e potenziarne l'efficacia, nonché di acquisire l'indipendenza e le abilità necessarie a risolvere i suoi problemi (Leahy, 2001).

Anche se la non-aderenza può rappresentare un possibile ostacolo all'efficace attuazione del piano di trattamento, dunque, i professionisti sono chiamati a evitare di biasimare i loro clienti per questo atteggiamento, cogliendone il significato più profondo, associato, ad esempio, a una paura o a un conflitto interiore. Nondimeno i clinici devono essere aperti a valutare ulteriori possibili cause dell'impasse che impedisce il normale fluire del processo terapeutico, quali, ad esempio l'inadeguatezza del trattamento o della sua implementazione, o gli errori che essi stessi possono aver commesso (Giusti, Marini, 2013).

La complessità e la rilevanza di tali fenomeni spiega l'ampiezza della letteratura in questo ambito, in cui è possibile rintracciare un numero così elevato di testi, articoli, studi, meta-analisi, report, task-force e convegni da renderne impossibile una quantificazione certa. La grande attenzione al processo del cambiamento e, più nello specifico, alle sue possibili interruzioni risponde alla necessità di una profonda sensibilità verso i clienti difficili e la sfida che essi rappresentano (Kottler, 1992; Hanna, 2002). Infatti, se è vero che il compito dei clinici e dei ricercatori è quello di mettere a punto trattamenti efficaci, è altrettanto vero che sono proprio i casi più difficili a richiedere una maggiore cautela, un monitoraggio più intenso e uno sforzo ulteriore per superare il grande paradosso per cui molte persone non riescono a cambiare nonostante sia questo il motivo che le ha portate a rivolgersi a un terapeuta (Leiper, 2001; Engle, Arkowitz, 2006).

Questo testo, dunque, si propone come un contributo per i clinici che vogliano cogliere tale sfida di comprendere più approfonditamente le resistenze e le impasse nel trattamento.

A tale scopo, è realizzata una lettura del processo e dei meccanismi del cambiamento (Capitolo 1), nonché degli ostacoli che ne possono impedire la realizzazione. È esplorato il fenomeno della resistenza del cliente, originariamente considerata la causa principale dei fallimenti terapeutici (Capitolo 2). Saranno ripercorse le tappe che hanno segnato l'evoluzione dei diversi modelli teorici in tale ambito, allo scopo di metterne a fuoco le similitudini, le differenze, i punti di forza e le criticità nonché il modo in cui questi diversi contributi sono stati coniugati dal Modello Pluralistico Integrato (Capitolo 3). Si evidenzia qui un primo limite di questo testo che richiede una precisazione metodologica. Come precedentemente sottolineato, è difficile se non impossibile scindere i temi del cambiamento e della resistenza dall'essenza stessa della psicoterapia, per cui una trattazione realmente esaustiva richiederebbe un approfondimento di tutta la letteratura esistente. Poiché ovviamente questo obiettivo sarebbe irrealizzabile e, probabilmente, anche poco utile, si è scelto di limitare la rassegna a quei contributi che in modo esplicito hanno cercato di descrivere i meccanismi del cambiamento e della resistenza.

Questa premessa teorica aiuterà il clinico a comprendere più profondamente la resistenza dei suoi clienti e ad ascoltare ciò che stanno cercando di comunicare attraverso quelle che uno sguardo superficiale potrebbe etichettare come semplici rigidità, mancanza di volontà e di disponibilità a impegnarsi e a collaborare. Lo aiuterà, inoltre, a selezionare le strategie di intervento più adeguate tra le innumerevoli proposte dalla letteratura per accrescere la motivazione e l'aderenza dei suoi pazienti nonché a modellarle in modo creativo per renderle quanto più adatte possibile alle specificità della persona che ha di fronte (Capitolo 4).

Prima di attribuire lo stallo terapeutico a una resistenza del cliente, tuttavia, è fondamentale che il clinico monitori le proprie azioni e reazioni, emotive, cognitive, comportamentali, nonché la relazione terapeutica per verificare se e come la qualità del suo intervento e/o della relazione possa aver influito negativamente sul trattamento (Capitolo 5). Questa prospettiva più ampia è fondamentale in quanto la psicoterapia è essenzialmente un intervento relazionale che, in quanto tale, è sempre influenzato da entrambi i partecipanti o da tutte le persone coinvolte nei casi in cui si tratti di una terapia di coppia, familiare o di gruppo.

Nella parte finale del testo sono proposte alcune riflessioni conclusive, prospettando possibili direzioni future per la ricerca e la pratica clinica. Sarà proposta una breve panoramica sui molteplici ambiti affini, quali le diffi coltà nel cambiamento auto-diretto, la non-aderenza in ambito medico, la resistenza nel coaching e nel counseling, la resistenza in ambito organizzativo e la procrastinazione, ritenendo che sia possibile creare un proficuo scambio teorico-metodologico che aiuti i professionisti dei diversi settori a realizzare interventi sempre più efficaci e più adattati ai loro clienti. Inoltre, sarà illustrato uno strumento per il monitoraggio delle sedute e del tempo tra le sedute il cui utilizzo può aiutare il clinico a cogliere tempestivamente la presenza di fattori che possono causare una resistenza del cliente e/o un'impasse nel trattamento (Capitolo 6).

Nell'Appendice, infine, sono riportati alcuni degli strumenti più utilizzati per misurare e monitorare i fenomeni esplorati nel testo: la resistenza; la reattanza; la non-aderenza agli homework; le reazioni del terapeuta; l'alleanza; gli esiti e il processo del trattamento; la non-aderenza in ambito medico; la procrastinazione.

Un'ultima precisazione è trasversale all'intero testo. Termini quali cliente e paziente, nonché le diverse definizioni della resistenza saranno utilizzati così come originariamente proposti dai diversi autori laddove hanno un particolare significato nella cornice teorica di riferimento. Allo stesso tempo, però, saranno spesso utilizzati in modo interscambiabile e indifferenziato; ciò che appare fondamentale, infatti, è lo sviluppo di un atteggiamento rispettoso del cliente/paziente e della sua resistenza/non-aderenza/non-compliance, indipendentemente dalla terminologia utilizzata.

Non si può concludere questa breve introduzione se non parafrasando Bateson (1979), secondo cui la mappa non è il territorio: questo testo si propone come la mappa del complesso territorio che è rappresentato dall'essere umano, con le sue contraddizioni e le sue risorse e dalla relazione terapeutica in cui ciascuno dei partecipanti porta con sé innumerevoli potenzialità e fragilità. Nel disegnare questa mappa chi scrive ha avuto modo di fare un lungo viaggio, vivendo talora la frustrazione di non poter risiedere troppo a lungo in alcune tappe particolarmente affascinanti, di non poter raggiungere tutte le mete ambite, nonché di poter raccontare l'esperienza vissuta solo attraverso brevi scatti non sufficienti a rendere l'essenza e l'amenità dei luoghi esplorati. L'invito allora è a utilizzare questa mappa per trovare la giusta dimensione attraverso cui realizzare la propria esplorazione personale, che non può prescindere dal viverla nella propria attività clinica ma anche dal comprenderne il fondamento empirico che può garantire una pratica basata sull'evidenza scientifica.

Raccomandazioni per i clienti e per i terapeuti (Cambiamento e Resistenza in Terapia. L'aderenza veloce al trattamento. Giusti, Barbuto, 2014, pp. 324-325).

Concludiamo questo lungo viaggio nel mondo del cambiamento e degli ostacoli che possono impedirne il naturale fluire con due vignette.

La prima è rivolta ai clienti ed è un invito a rinunciare alle proprie spine, ad affidarsi al proprio terapeuta e ad accettare con coraggio il rischio che il cambiamento comporta, fiduciosi che esporre le proprie apparenti vulnerabilità senza difendersi offrirà l'opportunità di realizzare un contatto più profondo e intimo con se stessi e con l'alterità.

La seconda è rivolta ai terapeuti ed è un monito a non chiudersi nelle proprie rigidità e cecità, aprendosi all'ascolto dei messaggi che i clienti inviano loro, talora anche sotto forma di resistenze, proponendo interventi artigianali, che non siano prodotti di fabbrica standard, bensì interventi confezionati su misura e nel rispetto dell'unicità di ciascuna persona.

La rosa senza spine

Un bel giorno una farfalla volava in un giardino profumato: c'erano fiori di ogni forma e colore, c'era erba soffice e c'erano siepi dalle forme più eleganti e fantasiose. La farfalla rimase incantata da tanta bellezza, iniziò a volare di fiore in fiore. Quei profumi così intensi la facevano sentire bene. Ad un tratto le sembrò di udire dei singhiozzi: chi stava piangendo? Volò verso quel pianto e vide una meravigliosa rosa gialla.

• Perché piangi? – chiese la farfalla alla rosa.
• Piango per le mie preziose spine… non ci sono più, le ho perse tutte! Sono disperata: senza spine non sono più una rosa.
• Perché sei così affezionata alle tue spine? Sei bella anche senza di loro… – disse allora la farfalla.
• Tu non capisci, le spine mi proteggono: ora sono indifesa e chiunque potrà farmi del male…
• La farfalla saggia allora accarezzò un petalo della rosa e disse: – Non sono le spine a renderti forte e non devi aver paura. Sarai una rosa ancora più dolce e nessuno, credimi, vorrà farti del male. E poi adesso ci sono io e ti proteggerò con la mia amicizia.

Da quel giorno, la rosa smise di piangere perché si accorse che senza le spine era ugualmente bella e forte, proprio come la sua amica farfalla. E così smise di piangere.

(Pellegrini, 2008, pp. 156-157).

L'oculista cieco

Stephen Covey [1997], nel suo brillantissimo libro I sette pilastri del successo, racconta di un medico oculista (DR) che riceve un paziente (PZ) nel suo studio in cui accade più o meno quanto segue:
DR “Buongiorno”.
PZ “Buongiorno dottore, ho un problema: da qualche giorno non riesco più a mettere bene a fuoco le immagini”.
DR “Capisco, stia tranquillo, è successo anche a me qualche anno fa e oggi la cosa è facilmente risolvibile: provi i miei occhiali, tenga, vedrà come si sentirà meglio. Glieli regalo, tanto ne ho un altro paio”.
PZ “Grazie, dottore, ma… veramente non riesco a vedere nulla…”
DR “Come non vede nulla! Si deve sforzare un pochino, naturalmente, ma vedrà poi come si troverà bene. Sono anni che li indosso e mi sono sempre trovato benissimo”.
PZ “Dottore, veramente non vedo nulla; è ancora più appannato di prima”.
DR “Dia qua, mi faccia vedere, forse sono un po' sporchi… glieli pulisco subito… ecco fantastico, si vede perfettamente, prego”.
PZ “Grazie, dottore, ma continuo a non vederci nulla!”
DR “Senta, caro signore, lei forse dubita di me, lei forse dubita che io ci veda davvero, o forse pensa che io sia uno stupido! Non solo le ho detto che i miei occhiali funzionano perfettamente e che sono anni che li indosso con piena soddisfazione, ma mi sono pure offerto di regalarglieli e lei, caro signore, mi dimostra in cambio tale riconoscenza? Sia gentile, se ne vada, che con persone come lei non sono abituato a lavorare!

(Pirovano, 2001, p. 51).